За етиката в медицината и биоетиката

  

Албърт Р. Джонсън. „Раждането на биоетиката”.Превели от английски Ина Димитрова и Росен Люцканов. ИК КХ – „Критика и Хуманизъм”, С., 2011
 
Появата на книгата на Албърт Джонсън “Раждането на биоетиката” на български език е вече събитие у нас. Албърт Джонсън е една от големите фигури на американската биоетика – католически теолог и философ, етик и биоетик, професор емеритус по етика в медицината от Медицинското училище на Вашингтонския университет, дългогодишен ръководител на Департамента по история на медицината и медицинската етика, а преди това на отдела по медицинска етика към Медицинското училище на Калифорнийския университет, Сан Франциско.
Книгата е не само впечатляващо по обхвата си изложение, побрало удивително количество факти, събития, личности, а жив и увлекателен разказ на участник в събитията, който има съществен принос за развитието на биоетиката. Изложението демонстрира осъзнатост както по отношение на личното усилие и дело, така и за принадлежността към една интердисциплинарна академична общност, ангажирана с проблемите на биоетиката.
Историята на американската биоетика е вълнуваща, защото е история на важни промени. Книгата на Джонсън описва трансформацията в медицината и медицинската етика от втората половина на XX век, в голяма степен определила облика на медицинската практика и медицинските изследвания в Америка днес. Мащабът на начинанието, както и обществената значимост на предприетото, са забележителни. Разказаната от Джонсън история е показателна – за идеите, с които биоетиката начева в Америка, личностите, институциите, силите и съпротивите, които имат важна роля в развитието й. В книгата ярко се открояват портретите на основни участници в събитията – преди всичко теолози, философи, медици, юристи, които първи се включват в дебатите. Личните впечатления не замъгляват реферираните в стегнат стил основни идеи на авторите и мястото им в общата картина, която Джонсън нито за миг не губи от поглед.
Изследването представя последователно основни етапи в развитието на биоетиката – организирането на първите конференции, основаването на изследователски центрове, работата в комисии на различни нива, въвеждането на академични програми. То ясно очертава обществения и политическия контекст на това развитие – ролята на гражданските движения, както и на политическите инициативи. Фокусът е върху пет проблемни области, около които са съсредоточени първите дискусии - медицинските експерименти и проблемите около защитата на личностите, участници в експерименти, напредъкът в генетиката, появата на трансплантационната медицина и свързаното с нея преосмисляне на критериите за настъпването на смъртта, сложните въпроси за смъртта, в голяма степен подбудени от новите възможности на медицината за поддържане на живота, но и от отстояваното право на лична автономия и самоопределение; проблемите в областта на репродукцията и репродуктивната медицина. Описанието на тези дискусии е многопластово – то проследява сложния диалог между дисциплините и участниците от академичните среди, обществената ангажираност и дебат, политическите решения.
Периодът е белязан от съществени промени в самата медицина, свързани с технологичното й усилване, организацията й, икономиката, с правното регламентиране на отношенията. Благодарение на важните функции, които изпълнява - както за индивидите, така и за обществото - медицината се радва на особена упълномощеност, съсредоточава огромно обществено доверие, но и власт. Разказаната история представя възникването на биоетиката донякъде като реакция срещу твърде технологизираната медицина и загриженост по отношение на следствията от осъществения технологичен напредък. С биоетиката на преден план излизат етически проблеми, осмислянето и разрешаването на които не е възможно в рамките на самата медицина и които изискват по-широка рефлексия.
Става въпрос и за повдигането на покривалото от една област, която дълго време е оставала затворена, и за отварянето й за “окото на публичността”. По думите на Даниел Калахан, цитирани в последната глава, това се случва и благодарение на “щедрото държавно финансиране и обществения интерес към нея като цяло, а понякога и към скандалите, възникващи в нейните предели”. Резултатът е - установяване на “обществен надзор” над медицината.
Разтърсващите факти, които Нюрнбергските процеси изваждат на бял свят около медицинските експерименти с човешки същества по времето на Втората световна война, но и разкритията в Америка и публикациите на Хенри Бийчър близо двадесет години по-късно, сериозно подкопават доверието в медицината и в моралния авторитет на лекаря-изследовател. Те насочват вниманието на обществеността към необходимостта от регламенти. От областта на медицинските експерименти изискването за информирано съгласие е пренесено в клиничната практика и води до съществени промени в отношенията между лекар и пациент. Нарочни комисии и участващите в тях учени полагат усилия за обосноваване на етически принципи, регламенти и стандарти за практиката. Тези усилия са свързани и с преосмисляне на етоса на медицината и целите на медицината в една променена ситуация.[1]
Разказаната история е и история за поразителните открития и напредък в биологическите науки и медицината от втората половина на века, които пораждат надежди, но и страхове - по отношение на целите, за които могат да бъдат използвани, двойствените следствия, неизмеримите по сложност нови проблеми, които пораждат. Откритията в генетиката са особено показателни в това отношение – те обещават лечение на нелечими досега заболявания, но събуждат и призраците на старата евгеника, невинаги ясно различима от т. нар. нова и либерална евгеника.[2] Трансплантационната медицина е описана като “чудото” на модерната медицина, но развитието й е свързано с тежки проблеми около донорството на органи и комерсиалните практики, гарантирането на справедливостта и солидарността.
Разбира се, въпреки богатството на изложението, то не би могло да бъде изчерпателно. Джонсън сам определя времевите му граници - от Нюрнбергските процеси през 1947 г. до 1987 г. Става въпрос за ранната история на биоетиката в Америка, а в годините след 1987 г. настъпват нови развития, свързани както с научните открития, с нови проблемни полета и фокуси в академичните и публичните дебати, така и с преосмислянето на идеи и аргументи от ранните дебати, с промени в обществения и политическия климат.
В изложението само мимоходом са споменати някои проблеми на това развитие, свързани с претенциите за експертност по отношение на моралните проблеми, сблъсъка на интереси в биоетиката, универсалността на принципите и културните различия, които предават различен облик на практиката на медицината в други общества.
Не са премълчани, обаче, сериозните липси в теорията - най-вече в етическата теория от 60-те години, в която доминират метаетиката и прагматизмът. Ханс Йонас, получил образованието си в Европа и в съвсем друга среда, е едно от малкото изключения, които Джонсън споменава. Философската му система, обаче, е описана като “прекалено онтологична, прекалено консервативна за вкуса на средния американски етик”, въпреки че е “пример за сериозен, умел и задълбочен философски анализ”.[3] Тук действително е откроена важна разлика по отношение на подходите в Европа, свързана с влиянието на Кантовата философия, религиозната философия, феноменологични и онтологични подходи.
Тези недостизи в теорията са явни в частта, в която Джонсън обсъжда принципите на биомедицинската етика и най-вече принципа за автономията. Принципът за уважение към личната автономия, според автора, съвсем не е “хомогенен” – в него са налице както отблясъците на теологическото учение за светостта на живота, така и на секуларния му вариант от Кантовата етика. Той, обаче, е обвързан, според Джонсън, и с американския етос и присъщия му индивидуализъм.
Собственият му принос към теорията е свързан с обновяването на традицията на казуистиката, на която е посветена книгата, написана с философа Стивън Тулмин. Традицията на казуистиката не е непозната за Джонсън, получил образованието си при йезуитите. От друга страна, казуистиката винаги е била и е важна за медицината, медицинската етика и за нейното преподаване. Идеята за изследването, както авторите обясняват, идва по-скоро от опита им за постигане на съгласие и обсъждането на случаи, придобит в дискусии и от работата в комисии.[4] Проблемите с методологията на биоетиката остават, по признанието на Джонсън, нерешени и това е основната причина тя да не може да бъде в строгия смисъл на думата определена като “дисциплина”.
В изследването си Джонсън отделя особено внимание на връзката между теология и философия и диалога между двете дисциплини, който не минава без сериозни сътресения. В началото на книгата той споделя важен личен момент, свързан с отказа от свещеничеството и с обръщането към сложните практически въпроси на реалния живот. Има и обратни движения, обаче, като при Хуго Тр. Енгелхард - “enfant terrible на биоетиката: неудържим, дори непочтителен, непредсказуем”, както го описва Джонсън, който след години, посветени на очертаването на един секуларен хуманизъм в основите на биоетиката, съразмерен с плурализма на съвременния живот, написва “Основите на християнската биоетика”.[5]
Особено достойнство на изследването е очертаването на либералната политическа рамка на американската биоетика. В края на изложението са намерили място идеите на Джонсън за американския етос и измеренията на индивидуализма в него, както и на мелиоризма и определен вид морализъм. Европейското развитие е описано като позакъсняло в сравнение с американското, без това, разбира се, да означава, че на проблемите в медицината се отделя по-малко внимание. Изложението не би могло да зачита развитията в Европа от последните десетилетия, както и особеностите, сред които са липсата на професионализация в областта на биоетиката, предпазливостта, с която се подхожда към проблемите, по-голямото разнообразие в подходите и по-силната критика на технологичното развитие и на едностранчиво представяния научен прогрес и в биологията, и медицината.
Фокусът в изследването на Джонсън е върху проблемите, породени от развитието на биологическите науки и медицината. В това отношение той е по-близо до определението на Андре Хелегерс за биоетика, отколкото до по-широкото разбиране, което споделят Ван Ранселър Потър и Ханс Йонас, в което обсегът на биоетиката е разширен до живото изобщо и осъзнаването на по-широки планетарни взаимовръзки. Тези идеи присъстват, обаче, в по-новата книга на Джонсън от 2005 г. “Bioethics Вeyond the Headlines”, а в последните години се отделя много голямо внимание на тази проблематика, както и на едностранчивото съсредоточаване върху здравето като медицински проблем и подценяването на важни екологични и социални измерения.
Изводите на Джонсън показват ясно, че проблемите в областта на медицината от последните десетилетия са от такова естество, че не допускат догматика, изискват внимание към отделния случай и детайла, към сложността и многоаспектността, както и морална чувствителност, която има както лични, така и обществени измерения. Историята на американската биоетика, написана от Джонсън, дава възможност за поглед върху едно развитие, което е сложно и противоречиво, върху промяната в мисленето, но и в практиките, предизвикана от мащабно реформаторско движение, в което се включват различни действащи лица и са представени множество интереси. Книгата би могла да бъде повод да се вгледаме в собствената ситуация - с начеващите академични дискусии и обществени дебати, при все още слабия диалог между представителите на отделните дисциплини и често твърде неясно очертаните етически измерения на проблемите в областта на медицината и здравеопазването у нас. Всъщност, книгата много добре показва за какви мащабни залози става въпрос – залози, които оформят собствения ни живот, но и бъдещия живот и облика на човешкото изобщо.
Чест прави на Издателска къща “КХ - Критика и Хуманизъм” подготовката на това издание – в прецизния превод на Ина Димитрова и Росен Люцканов и в прекрасното оформление на Яна Левиева, а на директора на издателството Антоанета Колева - и трайното ангажиране с проблематиката, за което говори предстоящото издание на антологията “Автономия и биоетика”. Изследването на Албърт Джонсън ще запълни донякъде празнината от малкото преводна литература в областта на биоетиката и ще предизвика, надявам се, интерес както във философските среди и сред представителите на социалните науки, така и сред медиците у нас. Поради важността на проблематиката и достъпността на изложението допускам, че идеите на книгата ще привлекат вниманието на много по-широк кръг читатели. Изследването ще подпомогне и образователните усилия в областта на биоетиката.
 


[1]Калахан, Д. Цели на медицината. Новите приоритети. С., ТЕМТО, 1998.
[2]Вж. Хабермас, Ю. Бъдещето на човешката природа. С., Издателство “Идея”, 2004.
[3]Основното съчинение на Ханс Йонас Принципът на отговорността излиза през 1979 г. на немски език: Jonas, H. Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. Insel Verlag, Frankfurt am Main. Вж. Йонас, Х. Към онтологическото основание на една етика на бъдещето. С., ИК “Св. Иван Рилски”, 2006, с. 31-49. Позициите му по конкретни проблеми са събрани в Jonas, H. Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung. Insel Verlag, Frankfurt am Main, 1985.
[4]Тулмин С. Завръщане към разума. С. ИК “Критика и хуманизъм”, 2002, с. 151-196.
[5]Вж. Енгелхарт, Х. Тр. “Живот и смърт след християнството” – Християнство и куртура, брой 55, 2010, с. 72-89.