Кратък пътеводител
по здравната реформа

Разказът на X

- Реформата в какво състояние завари болниците?
- В разгромено; те са декапитализирани през последните 20 години. Старо оборудване, което не се поддържа. Ремонти също не се правят. Първите отражения на реформата бяха, че потокът от пациенти към болниците рязко намаля. А нашата болница се оказа една от най-радикалните в отношението си към реформата. Затова в момента развъждаме плъхове и хлебарки, а болните изчезнаха. Но това е друга тема... По-голямата част от пациентите се обслужва от т. нар. GP-та и хората мъчно стигат до болниците. Като че ли там постъпват повече хора, докарани от "Бърза помощ", която изцяло е поела нощните ангажименти на GP-тата.
- Какви са изискванията, за да стане един лекар GP? Трябва ли да има специалност?
- Засега не. Трябва да представи списък с имената и личните данни на минимум 800 пациенти. Въз основа на този списък сключва договор със Здравната каса. Поема ангажименти по обзавеждане на кабинет, набавяне на апаратура. Има си определени пакети от услуги - голям, малък, които GP-то трябва да изпълнява. Същото важи и за специалистите от доболничната помощ.
- На какво разчита пациентът? Че GP-то ще бъде коректен и ще му каже: "Аз не разбирам от вашето заболяване". И ще го прати на специалист?
- Пациентът е безгласна буква в закона. Той няма къде другаде да отиде, освен при GP-то. Ако ли не, се тръгва по веригата от познати лекари или платени прегледи. Ако GP-то реши, че заболяването е извън неговата квалификация, ще го прати на специалист. Но може и да не го прати. Може да се опита да налапа лъжица, която не е за неговите уста.
- Каква е мотивацията на GP-то да не изпрати пациента си на друг лекар, ако случаят не е от неговата компетенция?
- Пакетът от услуги, за които GP-то е подписал договор, е много голям. Затова, ако той реши, че не може да извърши професионално нещо, за което е задължен по договор, и изпрати пациента си на специалист от доболничната помощ, трябва да го плати от джоба си. Например, GP-то трябва да зашие рана. Ако не се наеме да го направи, трябва да поеме евентуалния транспорт на пациента и да плати на хирург. В най-масовия случай се процедира по следния начин: GP-то изпраща пациента на свой познат хирург. Хирургът също не обработва раната, но взима пари - само че от пациента - като за обработване на рана. След това обяснява, че с раната има друг, по-сериозен проблем и праща пациента в болница. В болницата вече, щат не щат, обработват раната, като същевременно отхвърлят всички диагнози, които са "надписани", за да може пациентът да бъде изпратен в болница. Защото само за една рана е не може да го пращаш там. Общо взето, пациентът си плаща поетапно всички т.нар. потребителски такси и накрая получава безплатна помощ в болницата.
- Отново се връщам на договора на GP-то със Здравната каса. Каква е сумата, която той получава от там?
- Тя зависи от броя на пациентите и от възрастта им. От сумата, която получава от Здравната каса, лекарят си плаща практиката: наем за кабинета, електричество, вода, телефони, документацията, която трябва да попълва, заплатата и социалните осигуровки на сестрата, на шофьора, ако има кола... Впечатлението ми е, че повечето GP-та вече се усетиха с пари. Има и потребителска такса. Когато човек отиде на преглед, плаща процент от минималната работна заплата - седемдесет и няколко стотинки. Десет пациента на ден са седем-осем лева. С около хиляда пациента по списък на месец се осигуряват чисто около 600-800 лева. Поне това е, което аз знам. А то е несравнимо със заплатите на лекарите в болниците. Затова и много лекари вече напускат болниците и стават GP или специалисти в доболничната помощ.
- Болниците не осигуряват ли техника, която иначе е прекалено скъпа за оборудване на собствен кабинет?
- Там е работата, че цялата техника, която е останала след декапитализацията на болниците, е рентгеновата апаратура. Всичко останало може да се набави от GP-тата и от специалистите в т.нар. диагностично-консултативни центрове - независимо дали ново или втора употреба.
- За едно просто изследване на кръв каква техника е необходима?
- Микроскоп, центрофуга и камера на Бюргер, а също съответните реактиви. Микроскопът струва около 450-600 лева, центрофугата 300-400 лева, ако се купуват нови, от фирми. Между другото това е едно от изискванията - да се представят фактури, за да се докаже, че не са крадени. Общо взето 1000 лева са достатъчни за оборудване на подобна екстра. Разбира се, има си лаборатории, в които минималният набор от кръвни изследвания автоматично се извършва. Т.е. GP-то праща пациента за изследване. Пациентът плаща в лабораторията и някъде там, между другите му изследвания - биохимични показатели и т.н. - се мъдрят и тези кръвни показатели. А една добре оборудвана лаборатория струва между 17 и 20 хиляди марки.
- В частните клиники каква част от таксите за преглед остават за лекаря и каква част се взема от собственика?
- В преобладаващото мнозинство 40% са за лекаря, 60% са за работодателя. Лекарят обаче плаща данък върху 100% от сумата.
- Частните клиники сключват ли договор със Здравната каса?
- Частни клиники у нас няма кой знае колко. Те по своя преценка сключват или не договор със Здравната каса. Повечето частни клиники обаче са по пластична хирургия. А подобен род дейности са далеч от задачите на Касата. Те и по света не се финансират от осигурителни системи. Не говоря, разбира се, за пластична хирургия след изгаряния и др., които се финансират.
Доколкото знам, частните консултативно-диагностични центрове не са сключили договори. Те настояват за т.нар. copayment. Това значи, че цените при тях са по-високи от тези, които Здравната каса е договорила с Лекарския съюз. Пациенът плаща разликата, която се получава между тяхната цена и цените, определени от Здравната каса и покрити от осигуровката му.

- От вас съм чувала и за друг куриозен случай с хормонални, тироидни изследвания.
- Ставаше дума, че едва ли не масово се изследват тироидни хормони - хормони на щитовидната жлеза. По принцип у нас 2 милиона от населението живее в райони, в които се очаква да има някакъв йоден недоимък. Но в случая говорим за страдания, при които такова изследване не е показано. Причината за аритмията на 80-годишен човек трудно може да се търси в нивото на хормоните. Познати са ми много случаи точно при 80-годишни и над 80-годишни, които постъпват в болница не с други, а с хормонални изследвания.
- Добре, как се стига дотук?
- Всичко е на дружески начала. Ти ще ми изпратиш пациент, за да му изследвам тироидните хормони. Медицината навсякъде е такава. Човек вижда, че много от изследванията са излишни, след като те вече са направени. Лекарят те пита защо не е направено изследването, а не защо е направено. Така или иначе, хормоналните изследвания носят пари. Повечето частни лаборатории се издържат благодарение на тях.
- Какво става с монолитните стари държавни болници, с всичките им отделения, с всичките им специалисти?
- Разпадат се. Като че ли тенденцията е болниците сами да се ликвидират.
- Кой има полза от това?
- Държавата, защото няма да ги финансира. Много от болниците бяха дадени на общините. За общините се оказа напълно невъзможно да ги финансират и пациентът влиза в една такава районна болница с два сака, пълни, като се почне от памуци, марли, игли и спринцовки, и се стигне до екзотични медикаменти. Здравният проектобюджет е около 240 милиона долара. Като се раздели на 8 милиона българи, се получават около 30 долара на глава от населението за здравни нужди. А тези нужди очевидно са много по-големи, отколкото 30 долара могат да покрият.
- В другите страни, които също използват системата на здравните каси, осигуровките като че ли покриват значително по-голяма част от медицинските услуги, отколкото у нас. Какво всъщност покриват нашите осигуровки?
- Не е регламентирано. Осигуровки се плащат от 1 юли 1999 г. година, но пациентът още не е наясно какво покриват те.
- Т.е. веднъж се удържа от заплатата ти и после, при всяко отиване на лекар, пак си плащаш.
- Онзи ден една позната ми разказа следния случай. Отишла при личния си лекар, за да си вземе отрязъка от листа, който удостоверява кой личен лекар си е избрала. На влизане в кабинета сестрата веднага задейства касовия апарат и тя е била принудена да си плати потребителската такса от 76 стотинки просто защото е влязла в кабинета.
- Как се коментират в съсловието новите сгради на здравните каси, оборудвани с климатици и т.н., с една дума, луксозни за нашите стандарти?
- Обясненията, които ни се дават, че здравните каси са вид банка, са твърде далеч от действителността в нашите постсоциалистически условия. Така или иначе, тези пари можеха да се използват за поддръжка, оборудване на болници, конкретизиране на някои дейности в тях. Но това остана извън финансовите планове на министерството. 60 милиона долара е заемът от Световната банка (гарантиран от държавата), за да се въведе здравната реформа със системата на здравните каси. Но нашите решиха, че първо трябва да си построят къщата, а после, каквото остане... за да тръгне системата.
- Как протича във времето закриването на една болница?
- Започва се със съкращения в щата, докато се стигне до количество персонал, което очевидно не е в състояние да поддържа дейността й. Колеги от провинцията често ми се оплакват, че не могат да предприемат по-сериозна оперативна намеса, защото не са в състояние след това да покрият дежурствата.
- А защо не се вкарва нова техника в болниците, които разполагат с по-голям бюджет?
- О, напротив. Техника започва да се вкарва, защото това е голяма далавера. Първо, цените на тази техника стават невъобразимо странни. Второ, комисионните, които се раздават, като суми са равни едва ли не на вековните средни заплати за страната. Цялата работа е да се стигне до ситуация, в която да се докаже, че дадена болница се нуждае от закупуване на екзотичен апарат.
- Нямам предвид "екзотични" апарати, а необходима техника.
- Ако става дума за апарати за клинична лаборатория, там, общо взето, всяка фирма си има агенти, които настояват да се закупи една или друга апаратура. В резултат на което болниците обрастват с множество апарати. Себестойността им се занижава, защото по принцип тя се избива от цените на изследванията, т.е. това, което е скъпото, са реактивите. В момента, в който бюджетите на болницата се изчерпят, апаратът остава като ненужна мебел, която събира прах. Следва закупуване на друг апарат. С новата покупка гратис се получава минимално количество реактиви. Когато свършат, се закупува следващ апарат...
- Апаратът не може ли да се изплати от цените за изследванията?
- Не е възможно, защото цените на болничните изследвания още не са регламентирани. Всичко се крепи на бюджета на болницата. Когато той се изчерпа, изследването просто не се прави. Много болници си закриха клиничните микробиологии поради липса на хранителни среди. И сега в много болници не се правят микробиологични изследвания.
- Едно изследване със скенер например къде може да се направи и колко струва?
- Държавната цена е 50 лева. Но тя, общо взето, нищо не покрива. Един добър скенер струва около 500 000 долара. Ако сложиш 25 долара цена за изследването, значи трябва да го изплащаш 20 години, което е напълно нереално. В него има рентгенова тръба, която се износва за 2-3 години. Трябва да се купува нова, а тя струва средно около 50 000 долара. Така че с таксата за изследвания не могат да се покрият разходите. В САЩ изследване на скенер струва около 400-500 долара и той се изплаща за 2-3 години. Значи, ако ние купим същия апарат, трябва да сложим същата цена на изследванията.
- Защо все пак един лекар от известна доскоро държавна болница иска да напусне България?
- В последните години в медицината навлизат множество нови технологии. Именно те са проблемът, защото в момента по света нито една здравноосигурителна система, с изключение донякъде на френската, не може да си позволи лукса да финансира подобни неща. Когато преди повече от 15 години започнах работа, изоставането беше от около 10-15 години. Сега е около 30-40. За да се запазя като професионалист, трябва да изляза навън; тук държавата не дава нищо за квалификацията на лекарите. За допълнителна квалификация трябва сам да си осигурявам средствата, а те са невъзвръщаеми у нас. С заплатите, които имаме, сме напълно лишени от курсове, от конференции, от участие в научни програми. Пък и ние просто няма какво да предложим.
- Какво става с медицинското образование?
- При първата вълна на емиграцията младите записваха политология и икономика, сега вече записват и фундаментални науки. Това им гарантира интегриране в научната система там. В България за научна дейност се отделя под 0,1 %. Завършилите в чужбина лесно си намират работа там, влизат в научните програми... Т.е. те са изцяло загубени за България. А това, естествено, ще засегне като цяло здравеопазването.

Разказът на Y

- Какво е най-характерното от системата на здравеопазването в една постколониална страна, каквато е Тунис?
- Там, за разлика от тук, има стабилна традиция в частното здравеопазване. Има и държавен сектор. Но държавните болници извън големите промишлени и културни центрове - имам предвид столицата и още три града, са бедни, мизерни и лошо оборудвани. (В момента и при тях има реформа за подобряване на държавното здравеопазване.) Казвам бедни и мизерни, но те в никакъв случай не са по-зле от нашите държавни болници в момента. Там се лекува бедното население, но ходят и богати. От професионална гледна точка е интересна богатата патология, големия обем здравни услуги. Качеството на тези услуги зависи от много фактори - от съответните отделения, специалисти и т.н. Частното здравеопазване е много луксозно. Но не задължително по-качествено. Макар че е много добре оборудвано - няма проблеми със закупуването на апаратура. Там частният лекар е безкрайно облагодетелстван от факта, че след няколко години практика - държавна или в сътрудничество с друг частен лекар - има възможност да си набави цялата или по-голямата част от необходимата му техника.
- Значи при колебение в диагнозата няма пречки да се направят допълнителни изследвания, за които тук се чака дълго или пък са просто недостъпни.
- Не винаги. Зависи от осигуровките, които сега с новата реформа също подлежат на промяна. Там обществото е невероятно разслоено. Има потресаваща бедност и огромно богатство. Има и безработица, но в момента, в който човек започне работа, не е затруднен да си плаща осигуровките. Освен това има държавни здравноосигурителни книжки, като държавата поема осигуряването на крайно бедните и на бедните. Те ползват напълно безплатно здравеопазване и безплатни лекарства. Но когато някой е категоризиран като крайно беден, той е абониран за държавната болница, което означава чакане, опашки и не винаги добро качество на услугата. Зависи от лекаря, който го поема. Възможно е обаче и крайно бедните да получат много добри грижи. Съществуват социални програми за определен вид заболявания, които са приоритетни. Ако влязат в системата на тези програми, пациентите получават много сериозно обслужване и много луксозни изследвания. Защото тези програми имат не само здравно-профилактичен характер, но и научен. А това създава престижа на тяхната медицина.
Частният сектор е процъфтяващ. Пропуснах да кажа, че за по-заможната прослойка вече се въведоха национални здравноосигурителни каси, които, за разлика от тук, са повече от една. Те поемат определен брой т.нар. дефинирани услуги. Т.е. там е ясно кое лечение се поема, кое не, кое лекарство се плаща и кое не. Имат и взаимоспомагателни каси - много удобни за самия медицински персонал.

- Отпускат ли се средства за научни изследвания?
- Бюджетни да, макар че и там има ограничения. Но връзките с Европа и това, че са франкофонска държава, им дава възможност да работят по международни програми.
- Какво смятате да правите в България. Да станете GP или да откриете частна практика.
- GP не желая да ставам, защото вече не помня много неща от общата медицина. Искам да работя по специалността си. Ситуацията, в която попадам обаче, ме обърква все повече. България и медицина започват да ми се струват несъвместими. Дано да греша.

Разпитва Ирина Илиева



Разговарям с двама лекари-специалисти. Единият (X) от началото на кариерата си е работил само в България, в момента е в една от големите болници, но иска да замине за чужбина. Другият (Y) е прeкарал половината от стажа си в софийската "Бърза помощ", а останалата част - в провинциална болница в Тунис. Скоро се е завърнал и иска да остане в България.